四方协议共四份，除零余额账户的机关和全额拨款事业单位外都应填写。四方协议每个参保单位填写一份，分别为：

1、《小额支付系统划款授权书》（基本医保·协议尾号2001）；

2、《小额支付系统划款授权书》（大病保险·协议尾号2002）；

3、《委托付款授权协议》（基本医保·协议尾号2001）；

4、《委托付款授权协议》（大病保险·协议尾号2002）。

填写说明

一、《委托付款授权协议》：

1、“甲方”填写参保单位名称，“乙方”填写参保单位开户银行名称，甲、乙方名称须与公章保持一致；

2、第1条“协议号”后面填写单位编号（单位编号从年审文件中查询）；

3、第2条账号与户名：户名正常情况下与甲方一致，如为财政集中支付，则填写集中支付中心的名称与账号。

二、《小额支付系统划款授权书》

1、“授权单位名称”填写参保单位名称，其余按照“授权书”下面说明填写。

2、 “协议号”后面填写单位编号（从年审文件中查询）。

廊坊市医疗保险管理中心

2016年12月21日